APPLICATION FORM FOR ADMISSION SESSION – 2024-2025
प्रवेश कक्षा का स्तर
*
Select
कृपया पाठ्यक्रम / कक्षा चुनिये
पाठ्यक्रम / कक्षा जिसमें प्रवेश चाहिये
*
Select
कृपया वर्ष / सेमेस्टर चुनिये
वर्ष / सेमेस्टर चुनिये
*
Hindi
English
पाठ्यक्रम का माध्यम/Medium चुनिये
पाठ्यक्रम का माध्यम चुनिये
*
आवेदक का नाम (Name of the Candidate)
*
कृपया आवेदक का नाम प्रविष्ट करें
कृपया जन्मतिथि प्रविष्ट करें
जन्मतिथि
*
(DD-MM-YYYY)
NO
YES
Handicapped (विकलांगता)
*
FEMALE (महिला)
कृपया लिंग चुनिये
लिंग
*
Select (चुनिये)
Hindu (हिन्दू)
Muslim (मुस्लिम)
Sikh (सिक्ख)
Christn. (ईसाई)
Boudh (बौद्ध)
Parsi (पारसी)
Jain (जैन)
कृपया धर्म चुनिये
धर्म
*
NO
YES
अल्पसंख्यक (Minority)
*
Select (चुनिये)
GENERAL (सामान्य)
SC (अनुसूचित जाति)
ST (अनुसूचित जनजाति)
OBC (ओ.बी.सी.)
कृपया वर्ग चुनिये
वर्ग
*
जाति (Caste)
*
NO
YES
बी.पी.एल. कार्ड है?
*
Select (चुनिये)
Not Known (नही पता)
A+
B+
A-
B-
AB+
AB-
O+
O-
कृपया ब्लड ग्रुप चुनिये
ब्लड ग्रुप (Blood Group)
*
UNMARRIED
MARRIED
वैवाहिक स्तिथि (Marital Status)
*
पिता/पति का नाम (Father/Husband name)
*
कृपया पिता का नाम प्रविष्ट करें
माता का नाम (Mother’s name)
*
कृपया माता का नाम प्रविष्ट करें
माता / पिता का व्यवसाय
*
कृपया माता / पिता का व्यवसाय प्रविष्ट करें
पत्र व्यव्हार का पूर्ण पता (Address)
*
कृपया पत्र व्यव्हार का पूर्ण पता प्रविष्ट करें
Balod
Baloda Bazar
Balrampur
Bastar
Bemetara
Bijapur
Bilaspur
Dantewada
Dhamtari
Durg
Gariyaband
Janjgir-Champa
Jashpur
Kabirdham
Kanker
Kondagaon
Korba
Korea
Mahasamund
Mungeli
Narayanpur
Raigarh
Raipur
Rajnandgaon
Sukma
Surajpur
Surguja
Other
KHAIRAGARH-CHHUIKHADAN-GANDAI
MOHLA-MANPUR-AMBAGARH CHOWKI
जिला (District)
*
कृपया ग्रामीण / शहरी क्षेत्र चुनिये
पिन कोड (Pin Code)
Rural (ग्रामीण)
Urban (शहरी)
ग्रामीण / शहरी क्षेत्र
*
कृपया ग्रामीण / शहरी क्षेत्र चुनिये
एन.सी.सी./एन.एस.एस/स्काउट्स
आनर्स विषय पाठ्यक्रम में उत्तीर्ण विद्यार्थी
लोक शिक्षण संचालनालय अथवा छत्तीसगढ़ उच्च शिक्षा विभाग द्वारा आयोजित अंतर जिला, संभाग स्तर अथवा केन्द्रीय विद्यालय संगठन द्वारा आयोजित अंतर संभाग/क्षेत्र स्तर प्रतियोगिता
लोक शिक्षण संचालनालय अथवा छत्तीसगढ़ उच्च शिक्षा विभाग द्वारा आयोजित अंतर्संभाग राज्य स्तर अथवा केन्द्रीय विद्यालय संगठन द्वारा आयोजित अंर्तक्षेत्रीय, राष्ट्रीय प्रतियोगिता में अथवा भारतीय विश्वविद्यालय संघ ए.आई.यू. द्वारा आयोजित प्रतियोगिता में अथवा संसदीय कार्य मंत्रालय भारत सरकार द्वारा आयोजित क्षेत्रीय प्रतियोगिता
भारतीय विश्वविध्यालय संघ द्वारा आयोजित, संसदीय कार्य मंत्रालय, भारत सरकार द्वारा आयोजित रास्ट्रीय प्रतियोगिता
भारत एवं अन्य राष्ट्रों के मध्य यूथ अथवा साइंस एवं कल्चरल एक्सचेंज प्रोग्राम
छत्तीसगढ़ शाशन/म.प्र. से मान्यता प्राप्त खेल संघो द्वारा आयोजित रास्ट्रीय प्रतियोगिता
जम्मू-कश्मीर के विस्थापितों तथा उनके आश्रितों
None
NCC/NSS/SPORTS/OTHER Certificate
None
किसी भी प्रकार का आप्शन का चयन करने पर उससे संबंधित प्रमाण पत्र प्रस्तुत करना अनिवार्य है, अथवा आवेदन निरस्त माना जावेगा
कृपया सही ई-मेल प्रविष्ट करें
कृपया ई-मेल प्रविष्ट करें
ई-मेल (E-mail)
*
10 अंको का मोबाइल नंबर (Mobile No.)
*
कृपया 10 अंको का मोबाइल नं. प्रविष्ट करें
कृपया मोबाईल नंबर प्रविष्ट करें
12 अंको का आधार नंबर (Aadhar No.)
*
कृपया 12 अंको का आधार नं. प्रविष्ट करें
कृपया आधार नंबर प्रविष्ट करें
मतदाता परिचय पत्र क्रमांक (Voter ID Card No.)
आवेदक का ही बैंक विवरण मान्य होगा| बैंक सम्बंधित विवरण देना अनिवार्य है, बैंक सम्बंधित जानकारी त्रुटिपूर्ण होने पर आवेदन स्वतः निरस्त माना जायेगा
Allahabad Bank
Andhra Bank
Axis Bank
Bandhan Bank
Bank of Baroda
Bank of India
Bank of Maharashtra
Canara Bank
Central Bank of India
Corporation Bank
Chhattisgarh Rajya Gramin Bank
Dena Bank
HDFC Bank
Indian Bank
Indian Overseas Bank
ICICI Bank
Industrial Development Bank OF india (IDBI Bank)
Kotak mahindra Bank
Jila Sahkai Kendriya Bank Maryadit Durg CG
Oriental Bank of Commerce
Punjab Sind Bank
Punjab National Bank
Syndicate Bank
State Bank of India
UCO Bank
Union Bank of India
United Bank of India
Vijaya Bank
Yes Bank
बैंक चुनिये (Select Bank)
*
कृपया बैंक चुनिये
शाखा (Branch)
बैंक एकाउंट नंबर (Bank A/c)
आई.एफ.एस.सी. कोड(IFSC Code)
स्थानीय अभिभावक का नाम, पता एवं मोबाइल नं.(Name Local guardian with address, phone number)
अंतिम परीक्षा जिसके आधार पर आवेदिका प्रवेश लेना चाहती है:
*
संलग्न पत्रों की सूची(स्वप्रमाणित / राजपत्रित अधिकारी द्वारा सत्यापित) एवं मूल प्रमाण पत्रों सहित सत्यापन के समय प्रस्तुत करना अनिवार्य होगा |
(All enclosures are to be self attested / attested by the gazzeted officer.)
10वीं से पिछली परीक्षाओं की अंकसूची (Marksheet of last exams from class 10th)
जन्म तारीख का प्रमाण पत्र/ दसवीं की अंकसूची (Date of birth certificate / Marksheet of class 10th)
जाति / वर्ग प्रमाण-पत्र (Caste / Category certificate)
स्थानांतरण प्रमाण.पत्र व चरित्र प्रमाण पत्र का मूल प्रति (Original copy of T.C. & Character Certificate)
रैगिंग सम्बंधित शपथ पत्र (Ragging related affidavit) If necessary
प्रवजन प्रमाण-पत्र (Migration Certificate)
निवास प्रमाण पत्र (Domicile)
पासपोर्ट साइज़ फोटो(Passport Size Photo)
अन्य(Other)
कृपया आवेदन सबमिट करने से पहले पुन: पढ़ ले, किसी भी प्रकार की जानकारी गलत पाए जाने पर आवेदन स्वतः निरस्त माना जायेगा
मै यह घोषणा करती हूँ कि मेरे द्वारा उपरोक्त दी गई समस्त जानकारी सत्य है, महाविद्यालय विवरणिका के नियमों एवं व्यवस्थाओं का मैंने भली भांति अध्ययन कर लिया है| किसी भी प्रकार की जानकारी गलत पाए जाने पर मेरा आवेदन स्वतः निरस्त माना जायेगा